Vyhlásenie kvalifikovanej osoby

Meno                  .........................................................................     narodený   ...........................

Bydlisko             .........................................................................      telefón      ...........................

Vzdelanie         * vysokoškolské, smer - stavebný
                                                            - architektonický
                         * stredoškolské, smer  - stavebný
 - prax ..... rokov

Vyhlasujem,
že budem zabezpečovať vedenie uskutočňovania drobnej stavby.

Názov stavby       ..........................................................................................................................

Miesto stavby      ..........................................................................................................................

Stavebník              .........................................................................................................................

Dátum                .....................................                       Podpis                .....................................